Предложенный ещё в начале 2000-х годов принцип разделения пациентов с ХЛЛ на две группы в соответствии с мутационным статусом IGHV остается наиболее важным и надежным подходом к прогнозу при ХЛЛ, вытесняя клиническую значимость других биомаркеров, которые могут меняться с течением времени. В международной практике терапии ХЛЛ определение мутационного статуса IGHV является обязательной диагностической процедурой до начала лечения.
Мутационный статус генов вариабельного региона тяжелых цепей иммуноглобулинов (IGHV) показывает нам степень созревания лимфоцита, из которого возникла первая клетка ХЛЛ в организме. Выделяют два основных подтипа ХЛЛ в зависимости от происхождения опухолевых клеток — мутированный и немутированный, которые частично определяют последующее приобретение геномных нарушений и скорость течения заболевания.
Если гены иммуноглобулинов не содержат никаких изменений (вариант без мутаций), это значит, что ХЛЛ возник из наивной В-клетки (лимфоцита). Если в генах иммуноглобулинов выявляются изменения (вариант с мутациями), значит ХЛЛ возник из В-клетки памяти.
Клинические рекомендации (КР 2024)
Раздел 2.3.2. Лабораторные исследования для верификации диагноза и оценки прогностических факторов
- Всем пациентам с ХЛЛ/ЛМЛ на момент установления диагноза по возможности рекомендуется определение мутации генов IGHV для уточнения прогноза заболевания.
Комментарии: мутации генов IGHV имеют прогностическое значение. С учетом высокой информативной ценности в отношении времени до терапии, эффективности ИХТ, времени до рецидива, мутационный статус генов IGHV рекомендуется определять, так как это является основанием для выбора терапии первой линии и раннего назначения ингибитора антиапоптозного белка BCL-2 и ингибиторов тирозинкиназы брутона (BTK) в случае немутированного варианта.
Для чего этот анализ?
Мутационный статус IGHV — это важный прогностический фактор ХЛЛ/ЛМЛ. Также от мутационного статуса IGHV зависит выбор препаратов для терапии.
ХЛЛ с мутациями генов IGHV, соответственно природе В-клеток памяти, развивается достаточно медленно, неблагоприятные цитогенетические поломки при этом возникают редко. Такой ХЛЛ хорошо отвечает на ИХТ с достижением длительных ремиссий. Некоторые пациенты с мутированным вариантом IGHV вообще никогда не нуждаются в лечении.
ХЛЛ без мутаций IGHV, возникший из наивных В-клеток, развивается быстрее, имеет более короткий срок до начала первой терапии, более агрессивное течение и более частое появление неблагоприятных цитогенетических аберраций (11q22/ATM и 17р/ТР53). Такой ХЛЛ хуже поддается терапии цитостатиками (ИХТ), с достижением более коротких ремиссий. Пациенты с немутированным вариантом IGHV всегда нуждаются в лечении.
Мутационный статус IGHV включен в Международный Прогностический Индекс по определению прогноза ХЛЛ.
Влияние на прогноз и терапию
В исследовании Hamblin и соавт. ↱ медиана общей выживаемости (ОВ) в группе больных с немутированным IGHV составила 117 месяцев, а в группе с мутированным IGHV – 293 месяцев.
Мутационный статус IGHV влияет на беспрогрессивную выживаемость. Это хорошо видно при сравнении графиков ВБП после FCR в трёх подгруппах пациентов с ХЛЛ:
При немутированном варианте IGHV в первой линии терапии ХЛЛ рекомендуются схемы на основе таргетных препаратов (Венетоклакс + Обинутузумаб или Ибрутиниб). ИХТ недостаточно эффективна.
При мутированном варианте IGHV основа терапии первой линии – курсовая ИХТ (FCR или BR).
Как делают анализ?
Для проведения этого исследования используют периферическую кровь из вены. Анализ делается долго, обычно – несколько недель.
Мутационный статус IGHV исследуется с помощью проведения многоступенчатой полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специальными праймерами и последующего секвенирования полученного ПЦР-продукта. В ходе секвенирования читается нуклеотидная последовательность участка CDR3 вариабельного региона тяжелой цепи Ig. Полученная нуклеотидная последовательность затем анализируется и сравнивается с последовательностями известных генов герминальной линии, которые доступны в специальных базах данных. Процент схожести последовательностей называют — гомологией.
Мутированные гены IGHV схожи с герминальными на 98%…95%…93% и менее (отличия > 2%).
Немутированные гены IGHVсхожи с герминальными генами на 98% … 100% (отличия ≤ 2%).
Схожесть (гомология) в 97% … 97.9% часто попадает в «серую зону» и при принятии решения о мутационном статусе IGHV используют дополнительные показатели. Например, делеция 11q22/АТМ при гомологии в 97.5% будет определять немутированный статус IGHV.
У некоторых пациентов может быть выявлено два или несколько генов IGHV, которые могут быть продуктивными или нет. Каждый такой случай рассматривается отдельно. Порядок оценки множественных перестроек IGHV описан в отдельной статье — «Множественные перестройки генов IGHV«.
Одновременно с исследованием мутационного статуса IGHV лаборатория может проверить принадлежность гена IGHV к стереотипным антигенным рецепторам (SAR).
Это делается с помощью полученной нуклеотидной последовательности и специального online-инструмента. Принадлежность к тем или иным SAR может выступать дополнительным, а иногда и основным, прогностическим фактором.
Источники:
1. Клинические рекомендации по лечению ХЛЛ/ЛМЛ // «Российское общество онкогематологов», И.В. Поддубная; «Национальное гематологическое общество», Е.Н. Паровичникова; «Ассоциация онкологов России», О.В. Левковский. Минздрав РФ, 2024 г.
2. Характеристика кариотипа иммуностимулированных В-лимфоцитов больных ХЛЛ. Кислицына М.А., ФГБУ «НМИЦ Гематологии» Минздрава РФ, Москва, 2021 год.
3. Брошюра “Руководство для пациента с ХЛЛ”. Никитин Е.А., Москва, 2022 год.
4. Rossi D, Terzi-di-Bergamo L, De Paoli L, Cerri M, Ghilardi G, Chiarenza A, Bulian P, Visco C, Mauro FR, Morabito F, Cortelezzi A, Zaja F, Forconi F, Laurenti L, Del Giudice I, Gentile M, Vincelli I, Motta M, Coscia M, Rigolin GM, Tedeschi A, Neri A, Marasca R, Perbellini O, Moreno C, Del Poeta G, Massaia M, Zinzani PL, Montillo M, Cuneo A, Gattei V, Foà R, Gaidano G. Molecular prediction of durable remission after first-line fludarabine-cyclophosphamide-rituximab in chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2015 Oct 15;126(16):1921-4. doi: 10.1182/blood-2015-05-647925.