Около 11% всех пациентов с ХЛЛ имеют двойные или множественные перестройки генов IGHV, что может определённым образом влиять на течение и прогноз ХЛЛ. Проблема множественных перестроек описывается рекомендациями по иммуногенетическому анализу ERIC, Европейской исследовательской инициативы по ХЛЛ.
В обновленных рекомендациях ERIC (от 25 мая 2022 года) приведена методика анализа последовательности генов иммуноглобулинов при хроническом лимфоцитарном лейкозе, которая некоторым образом стандартизирует данные исследования и используется большинством лабораторий.
В данной статье рассмотрены варианты с несколькими продуктивными и непродуктивными перестройками генов иммуноглобулинов, особенности данных перестроек и рекомендации по интерпретации результатов исследований.
Двойные перестройки IGHV: одна продуктивная и одна непродуктивная
Случаи ХЛЛ с двойными перестройками IGHV в совокупности составляют 10,5% всех ХЛЛ; в этой категории подавляющее большинство (~90% или 8,4% от всех ХЛЛ) относятся к случаям с продуктивной и непродуктивной перестройкой. На сегодняшний день нет доказательств, подтверждающих какую-либо биологическую и/или клиническую значимость непродуктивных перестроек IGHV при ХЛЛ. Таким образом, мутационный статус в таких случаях следует определять исключительно на основании продуктивной перестройки IGHV, независимо от статуса непродуктивной перестройки.
Двойные продуктивные перестройки с разным мутационным статусом
Выявление двух несвязанных продуктивных реаранжировок IGHV в случаях ХЛЛ может быть связано с сосуществованием двух независимых клонов В-клеток: либо клона ХЛЛ и отдельного клона В-клеток, не относящегося к ХЛЛ (т.е. другого ЛПЗ), либо два различных клона клеток ХЛЛ. Чтобы провести это различие, может потребоваться дополнительный иммунофенотипический, молекулярный и морфологический анализ.
Что касается прогноза, то сообщалось, что случаи ХЛЛ с двумя клонами В-клеток (ХЛЛ и не-ХЛЛ) демонстрируют более раннюю потребность в лечении по сравнению со случаями моноклонального ХЛЛ; это может отражать более сильную клиническую значимость других В-клеточных злокачественных опухолей по сравнению с ХЛЛ.
Что касается случаев с двумя неродственными клонами ХЛЛ, если эти клоны имеют разный мутационный статус гена IGHV, их следует рассматривать как немутированный или мутированный ХЛЛ, в зависимости от случая.
Сложный сценарий касается случаев, несущих двойные продуктивные перестройки с разным мутационным статусом гена IGHV (<0,1% от всех ХЛЛ). Данные низкопроизводительных исследований (секвенирование по Сэнгеру) подтверждают представление о том, что в большинстве случаев множественные продуктивные перегруппировки IGHV при ХЛЛ происходят из независимых клонов и демонстрируют клональный дрейф, учитывая изменение их относительных частот, наблюдаемых с течением времени.
С клинической точки зрения было обнаружено, что в этих случаях наблюдаются неблагоприятные прогностические маркеры и агрессивное течение заболевания, что проявляется ранней необходимостью лечения, как при немутированном ХЛЛ. Данные высокопроизводительных исследований (NGS) дополнительно подтвердили существование биклональных случаев при ХЛЛ.
В этом контексте следует провести иммунофенотипический (ИФТ) анализ, чтобы подтвердить наличие двух клональных популяций В-клеток. Если их наличие подтверждено, рекомендуется сообщать врачу об обеих реаранжировках гена IGHV. Что касается клинических последствий, следует признать сложность однозначного отнесения таких случаев к одной категории мутационного статуса. Тем не менее, ошибаясь в сторону пользы для пациента, целесообразно лечить таких пациентов как немутированных.
Множественные (3 и более) продуктивные перестройки
Пациенты с множественными реаранжировками гена IGHV достаточно редко выявляются при секвенировании по Сэнгеру. Используя NGS, множественные клонотипы можно обнаружить в разной доле случаев: в большинстве из них множественные вторичные клонотипы сохранялись в течение значительного периода времени без серьезных изменений по сравнению с первичным клонотипом ХЛЛ. Тем не менее, правильное пороговое значение для определения вторичного лейкозного расширения, клонов иммунореактивных клеток и нормального «фона» не установлено.
Тщательное изучение результатов ИФТ настоятельно рекомендуется для подтверждения наличия реальных лейкемических или реактивных клеточных клонов. На сегодняшний день доказательства истинного значения множественных сосуществующих, иммуногенетически неродственных клонотипов остаются неубедительными. Как указывалось выше, целесообразно лечить таких пациентов как немутированных, особенно если доминантный клонотип принадлежит к этой категории.
При подготовке этой статьи использованы материалы:
Agathangelidis, A., Chatzidimitriou, A., Chatzikonstantinou, T. et al. Immunoglobulin gene sequence analysis in chronic lymphocytic leukemia: the 2022 update of the recommendations by ERIC, the European Research Initiative on CLL. Leukemia 36, 1961–1968 (2022). https://doi.org/10.1038/s41375-022-01604-2