Цели лечения ХЛЛ/ЛМЛ в первую очередь определяются наличием факторов неблагоприятного прогноза, а также возрастом пациента и тяжестью сопутствующих заболеваний. При выборе терапии 1-й линии все пациенты могут быть распределены на 4 группы. Распределение пациентов на группы и принятие решения о начале терапии проводится лечащим врачом.
Терапия ХЛЛ начинается при наличии одного или нескольких показаний к началу терапии.
Группа 1
К 1-й группе относятся молодые пациенты (менее 65 лет) без делеции 17p и/или мутации TP53 с хорошим соматическим статусом без сопутствующих заболеваний.
1.1 Пациенты с мутированным вариантом IGHV.
В этой группе необходимо стремиться к достижению полной ремиссии, по возможности с неопределяемой МОБ, поскольку только такая тактика может привести к реальному увеличению продолжительности жизни. Основа лечения пациентов этой группы – курсовая иммунохимиотерапия (FCR или BR).
1.2 Пациенты с немутированным вариантом IGHV.
В подгруппе пациентов 1-й линии без мутации генов IGHV высокую эффективность продемонстрировали таргетные препараты: акалабрутиниб +/- обинутузумаб, венетоклакс в комбинации с обинутузумабом, занубрутиниб в монотерапии, ибрутиниб в монотерапии или в комбинации с обинутузумабом. Высокого числа достижения МОБ-негативного статуса можно ожидать при использовании венетоклакса с обинутузумабом.
Группа 2
Ко 2-й группе относятся пациенты преклонного возраста (старше 65 лет), а также молодые пациенты со множеством сопутствующих заболеваний.
В этой группе нужно стремиться к достижению эффективного контроля над опухолью, избегая неоправданной токсичности.
2.1 Пациенты с мутированным вариантом IGHV.
Аналоги пуринов (флударабин, цитарабин) в этой группе лучше не использовать. Оптимальные ИХТ комбинации для пациентов данной группы: BR или хлорамбуцил + обинутузумаб.
2.2 Пациенты с немутированным вариантом IGHV.
Оптимальные комбинации для пациентов данной группы: акалабрутиниб +/- обинутузумаб, венетоклакс в комбинации с обинутузумабом, занубрутиниб в монотерапии, ибрутиниб в монотерапии или комбинации с обинутузумабом.
Группа 3
К 3-й группе относятся пациенты с делецией 17p и/или мутацией TP53 независимо от возраста и коморбидности.
Терапией выбора у этих пациентов является применение таргетных препаратов: акалабрутиниб в монотерапии или в комбинации с обинутузумабом, венетоклакс в комбинации с обинутузумабом, венетоклакс в комбинации с ингибитором тирозинкиназы Брутона, занубрутиниб в монотерапии, ибрутиниб в монотерапии или комбинации с обинутузумабом.
У молодых пациентов 3 группы при возможности терапия ингибиторами тирозинкиназы Брутона (ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб) и ингибиторами bcl-2 (венетоклакс) должна служить подготовкой к трансплантации аллогенных стволовых клеток. Комбинация венетоклакса и обинутузумаба также может рассматриваться как подготовка к трансплантации, так как позволяет достичь неопределяемой МОБ и/или ПР у значительного числа пациентов.
Группа 4
К 4-й группе относятся пациенты с наличием комплексного кариотипа независимо от возраста и коморбидности.
Оптимальной комбинацией в этой группе является венетоклакс в комбинации с ингибитором тирозинкиназы Брутона, могут быть эффективными: акалабрутиниб +/- обинутузумаб, венетоклакс в комбинации с обинутузумабом, занубрутиниб в монотерапии, ибрутиниб в монотерапии или комбинации с обинутузумабом. Применение режима венетоклакс + обинутузумаб должно рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом возможного прогноза и риска прогрессирования заболевания.
У молодых пациентов 4 группы при возможности терапия ингибиторами тирозинкиназы Брутона (ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб) и ингибиторами bcl-2 (венетоклакс) должна служить подготовкой к трансплантации аллогенных стволовых клеток. Комбинация венетоклакса и обинутузумаба и венетоклакса и ибрутиниба также может рассматриваться как подготовка к трансплантации, так как позволяет достичь неопределяемой МОБ и/или ПР у значительного числа пациентов.
У пациентов старческого возраста с органной недостаточностью цель лечения паллиативная.
При подготовке данной статьи использованы:
1. Клинические рекомендации по лечению ХЛЛ/ЛМЛ. // «Российское общество онкогематологов», И.В. Поддубная; «Национальное гематологическое общество», Е.Н. Паровичникова; «Ассоциация онкологов России», А.Д. Каприн. РФ, 2022 год.