На момент установления диагноза ХЛЛ/ЛМЛ частота выявления делеции короткого плеча хромосомы 17 (делеция 17р13) у больных варьирует в пределах 3-8%. У пациентов с прогрессирующим и рефрактерным ХЛЛ она может достигать 30%. Мутации TP53 встречаются в 5–10% случаев при диагностике ХЛЛ и значительно чаще при прогрессировании или рецидиве болезни.
Роль гена TP53
Ген TP53, расположенный на коротком плече 17-й хромосомы (17p13.1), кодирует белок p53 — ключевой регулятор апоптоза (клеточной гибели) и ответа на повреждение ДНК. Этот белок часто называют «стражем генома» из-за его способности предотвращать накопление мутаций в клетке.
Функции белка p53:
— остановка клеточного цикла для репарации ДНК;
— индукция апоптоза при сильных повреждениях ДНК;
— регуляция клеточного ответа на стресс.
Когда функция гена TP53 нарушена (вследствие делеции 17 хромосомы, или мутации в гене, или обоих событий одновременно), клетки ХЛЛ/ЛМЛ становятся менее чувствительными к повреждению ДНК, что приводит к их неконтролируемому росту и развитию резистентности к проводимой терапии.
Делеция 17p13
Делеция 17p13 приводит к потере участка 17 хромосомы (локуса), включающего ген TP53. Это чаще всего гетерозиготная потеря одной копии TP53, но если вторая копия функциональна, остаточная активность белка p53 может частично сохраняться.
Примерно в 80% случаев делеция локуса гена TP53 сочетается с мутацией гена TP53 во втором аллеле. Некоторые мутации гена TP53 могут происходить вообще без делеции 17p, но это встречается довольно редко — примерно в 5% случаев.
Мутации TP53
Мутации в гене TP53 могут быть разнообразными, включая точечные замены, вставки или делеции. Чаще всего они приводят к утрате функции белка или образованию нефункционального p53, который может проявлять доминантно-негативное действие, подавляя активность оставшегося нормального p53 (если он существует).
Появление мутаций в гене ТР53 вызывает устойчивость клеток ХЛЛ к химиотерапии, особенно к агентам повреждающим ДНК, таким как алкилирующие вещества и пуриновые аналоги. Также у пациентов с мутациями ТР53 наблюдается более быстрое прогрессирование лейкоза.
По имеющимся данным, мутации ТР53 встречаются примерно в 10% случаев перед началом первой линии терапии, у 30-40% пациентов с рецидивами, у 50-60% пациентов с синдромом Рихтера.
Наиболее распространенные миссенс-мутации встречаются в так называемых «горячих точках» гена TP53. Эти области включают экзоны 4–8, особенно экзон 7, где находятся ключевые домены для связывания ДНК и взаимодействия с другими белками. Часто затрагиваются hotspots в кодирующей последовательности TP53: R175H, R248Q/W, R273H/C, G245S/D/C, Y220C, V272M/F, P151S/T. Мутация R248W особенно часто встречается у пациентов с ХЛЛ и связана с плохим ответом на терапию.
Также встречаются нонсенс-мутации (nonsense), приводящие к образованию укороченного нефункционального белка р53: E224X, R213X, Y234X, K132X, L194X. Также Frameshift-мутации — вставки или делеции, которые смещают рамку считывания, приводя к нарушению структуры белка.
Диагностика 17р/ТР53
Для выявления 17p/TP53 используют:
— FISH (флуоресцентная гибридизация in situ): для обнаружения делеции 17p13;
— cеквенирование по Сэнгеру или NGS: для выявления мутаций TP53.
По современным нормам выполнения только FISH на делецию 17p13 недостаточно! Необходимо также исследовать мутации в гене TP53. Наиболее лучшей чувствительностью для анализа мутаций гена ТР53 обладает секвенирование NGS.
Для выявления всех возможных мутаций гена ТР53 область секвенирования должна как минимум включать экзоны с 4 по 10. Оптимальным вариантом является анализ экзонов со 2 по 11, охватывающий всю кодирующую область, в соответствии с рекомендациями ERIC ↱. Наибольшее количество мутаций отмечается в экзонах с 4 по 8.
Внедрение NGS позволило выявить мутации ТР53 с низкой вариантной аллельной частотой (VAF), которая обычно находится ниже порога чувствительности секвенирования по Сэнгеру. Пациентам с такой низкой мутационной нагрузкой может быть ошибочно назначена ИХТ, что в перспективе очень вероятно может привести к выживанию небольшой популяции клеток ХЛЛ с мутацией ТР53 и превращении её в превалирующий клон устойчивый к терапии.
Проведение анализа аллельной нагрузки мутации TP53 (VAF) может быть полезно при определении времени возникновения мутации ТР53. Высокая VAF (около 50% или более) предполагает, что мутация возникла на ранних стадиях ХЛЛ. Низкая VAF (например, <10%) может указывать на то, что мутация появилась позже, в результате клональной эволюции, возможно под давлением терапии.
Мутации ТР53 и делеция 17р13 одинаково часто выявляются в рецидиве ХЛЛ/ЛМЛ.
Влияние 17р/ТР53 на прогноз
Больные с делецией 17р13 и мутациями в ТР53 характеризуются низкой ОВ и быстрой прогрессией заболевания. ОВ пациентов с мутациями ТР53 ниже в среднем на 70%.
Тем не менее, недавние исследования показали клиническую неоднородность у пациентов с делецией 17p в зависимости от времени возникновения этой аномалии: как раннего события или более частого вторичного изменения. Больные с выявленной делецией 17p13 в дебюте заболевания имеют более продолжительную ОВ в отличие от больных с делецией 17p, приобретенной на этапе прогрессии заболевания.
В большинстве случаев мутации в гене ТР5З сочетаются с немутированным IGHV. Однако можно выделить небольшую подгруппу пациентов с ХЛЛ, у которых мутации в ТР5З сочетаются с мутированным IGHV. У таких пациентов течение ХЛЛ может быть индолентным, а необходимость в терапии может вовсе не возникнуть. Таким образом, выявление самой по себе мутации в ТР5З нельзя рассматривать как однозначный фактор неблагоприятного прогноза.
Голубая линия – мутаций нет, красная – делеция 17p.
Голубая линия – мутаций нет, красная – делеция 17p.
Терапия при поломках 17р/ТР53
Показано, что делеция 17р13 достоверно чаще встречается у больных с немутированным вариантом генов IGHV. Пациенты с выявленной делецией 17p и/или мутациями TP53 достоверно хуже отвечают на ИХТ стандартными протоколами FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) и BR (бендамустин, ритуксимаб). У таких больных часто выявляется резистентность к флударабину, полные ремиссии наступают крайне редко и они непродолжительны.
Любые режимы ИХТ не рекомендованы для пациентов с поломками 17р/ТР53!
Включение в схему терапии таргетных препаратов, таких как ингибиторы BTK (Ибрутиниб, Акалабрутниб, Занубрутиниб) и ингибиторы BCL-2 (Венетоклакc), значительно улучшает показатели ОВ и ВБП.
У молодых пациентов, при возможности, терапия Ибрутинибом должна служить подготовкой к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Рекомендуется планировать ТГСК во второй линии терапии, если поломки 17р/ТР53 были выявлены в дебюте ХЛЛ/ЛМЛ.
При подготовке этой статьи использованы материалы:
1. Клинические рекомендации «Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов», ID:134. Минздрав РФ, Москва, 2020 год.
2. «Характеристика кариотипа иммуностимулированных В-лимфоцитов больных ХЛЛ». Кислицына М.А., ФГБУ «НМИЦ Гематологии» Минздрава РФ, Москва, 2021 год.
3. «Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia». H. Dohner, S. Stilgenbauer, A. Benner, E. Leupolt, A. Krober, L. Bullinger, K. Dohner, M. Bentz, P. Lichter // N. Engl. J. Med. – 2000. – Т. 343 – №26 – 1910–1916с.