Очень редко, менее чем в 1% случаев, может происходить трансформация ХЛЛ в острый лимфобластный лейкоз. Установлено, что при этом лейкозный клон ОЛЛ происходит из того же клона В-клеточной направленности, что и изначальный ХЛЛ. Клинические проявления заболевания соответствуют клинике острого лимфобластного лейкоза.
На основании цитогенетических и молекулярных исследований было продемонстрировано, что при ХЛЛ могут возникать множественные клоны, и клональная эволюция является частым явлением. Трансформация ХЛЛ в неходжкинскую лимфому высокой степени злокачественности, такую как диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, лимфома Ходжкина и пролимфоцитарный лейкоз, хорошо задокументированы.
В некоторых случаях у пациентов с ХЛЛ также может развиться волосатоклеточный лейкоз и множественная миелома. При множественной миеломе предполагается существование отдельного патологического клона плазматических клеток в костном мозге. Однако о трансформации ХЛЛ в острый лимфобластный лейкоз сообщается довольно редко. В научной медицинской литературе сообщалось лишь о нескольких случаях (<1%) острой лейкемической трансформации.
Zarrabi MH с соавторами в 1977 г. описали 31 случай острого лейкоза, развившегося у больных с ранее существовавшим ХЛЛ. Из общего числа 10 были лимфобластными, 7 миелобластными, 1 плазмоцитарными, а в 13 случаях тип клеток не был идентифицирован.
Hermelink HK и соавторы сообщали о развитии миеломоноцитарной лейкемии в диагностированном случае ХЛЛ. Также ими была зарегистрирована бластная трансформация у двух пациентов с ХЛЛ в течение периода времени от одного до 20 лет.
Первое обоснование острой лимфобластной трансформации ХЛЛ методом проточной цитометрии было сделано Frenkel и соавторами в 1981 году. В том же году серия тематических исследований, проведенная CR Kjeldsberg и J Marty с участием восьми пациентов в течение двухлетнего периода, сообщила о превращении диагностированного случая ХЛЛ в ОЛЛ с появлением лимфобластов, подобных франко-американскому типу L2 (лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами). В 1984 году два независимых исследования сообщили о быстрой трансформации ХЛЛ у двух пациентов, что поставило под сомнение роль химиотерапии в трансформации.
В семи зарегистрированных случаях развития ОЛЛ на фоне ХЛЛ было установлено, что ОЛЛ возник в результате клональной эволюции исходной клетки. У шести пациентов сходные изотипы иммуноглобулинов были обнаружены в клетках ХЛЛ и ОЛЛ, в то время как у остальных пациентов присутствовали идентичные цитогенетические аномалии.
Описание случая трансформации ХЛЛ в ОЛЛ
В опубликованной в марте 2016 года статье, Manmeet Kaur с соавторами описали случай быстрой трансформации хронического лимфоцитарного лейкоза в острый лимфобластный лейкоз.
Женщина 55 лет обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на усиление слабости, рвоту, боли в животе и кровоточивость десен. Во время своего последнего визита, неделю назад, ей назначили амбулаторно принимать ежедневную дозу 10 мг хлорамбуцила в таблетках. Общий профиль крови показал уровень гемоглобина 5.3 г/дл, количество лейкоцитов 42 х 109/л и количество тромбоцитов 27 х 109/л. Дифференциальный подсчет лейкоцитов показал 60% бластов и 15% лимфоцитов. Бласты имели высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, незрелый ядерный хроматин с 1–2 выступающими ядрышками и скудное количество агранулярной базофильной цитоплазмы.
Была выполнена проточная цитометрия периферической крови, которая показала, что бласты имеют фенотип: CD10 (62,9%), CD19 (69,9%), CD20 (65,0%), CD34 (93,2%) и Tdt (70,2%), что позволило предположить диагноз острого В-клеточного заболевания – острого лимфобластного лейкоза.
В анамнезе пациентки имеется обращение около 8 месяцев ранее с жалобами на генерализованную слабость и утомляемость. При осмотре была выявлена спленомегалия, пальпируемая на 5 см ниже реберной дуги. Сопутствующей гепатомегалии или лимфаденопатии не было. Общий анализ крови пациента показал уровень гемоглобина 9.5 г/дл, количество лейкоцитов 40 х 109/л и количество тромбоцитов 60 х 109/л. Дифференциальный подсчет лейкоцитов показал наличие 95% лимфоцитов (абсолютное количество лимфоцитов – 38 х 109/л).
В аспирате костного мозга установлена гиперклеточность с ростками зрелых лимфоцитов и небольшим количеством пролимфоцитов (12% от общего количества ядросодержащих клеток), а также депрессия эритропоэза, гранулопоэза и мегакариопоэза. Был поставлен окончательный диагноз ХЛЛ и назначена терапия хлорамбуцилом.
Через 2 месяца пациентка прекратила терапию и начала самостоятельно принимать лекарства, о которых позже не могла вспомнить. В течение следующих 8 месяцев пациентка находилась на регулярном гематологическом наблюдении, где были выявлены стойкий лимфоцитоз, анемия и тромбоцитопения. При исследовании мазка периферической крови на тот момент не было обнаружено аномальных/атипичных клеток.
При подготовке этой статьи использованы материалы:
1. Kaur M, Nibhoria S, Tiwana K, Bajaj A, Chhabra S. Rapid transformation of chronic lymphocytic leukemia to acute lymphoblastic leukemia: A rare case report. J Basic Clin Pharm. 2016 Mar;7(2):60-3. doi: 10.4103/0976-0105.177702. PMID: 27057127; PMCID: PMC4804406.