Иногда ХЛЛ способен трансформироваться в другой, более агрессивный, тип лейкоза – пролимфоцитарный. При выявлении более 55 % пролимфоцитов в крови диагностируют пролимфоцитарный лейкоз, вариант которого (В- или Т-клеточный) устанавливается при иммунофенотипировании.
B-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз характеризуется наличием в крови более 55 % клеток среднего размера, с правильной формы ядром с конденсированным хроматином и одной отчетливо видимой центрально расположенной нуклеолой. В костно-мозговом пунктате обычно обнаруживаются преобладание этих клеток и признаки угнетения нормальных ростков гемопоэза. Иммунофенотип этих клеток разительно отличается от иммунофенотипа лимфоцитов при ХЛЛ, в том числе при его эволюции в пролимфоцитарную форму. Как и лимфоциты при ХЛЛ, патологические клетки при В-ПЛЛ экспрессируют пан-В-клеточные антигены CD19, CD20, CD24, но они также демонстрируют сильную экспрессию CD22 и поверхностных иммуноглобулинов, которые слабо экспрессированы на лимфоцитах при ХЛЛ, а также экспрессию FMC7, которая не экспрессируется лимфоцитами при ХЛЛ. Кроме того, клетки при В-клеточном пролимфоцитарном лимфолейкозе (В-ПЛЛ) экспрессируют CD79b — b-цепь В-клеточного рецептора, которая не экспрессируется лимфоцитами при ХЛЛ.
При В-клеточном пролимфоцитарном лимфолейкозе (В-ПЛЛ) количество лейкоцитов обычно значительное — почти у 40 % больше 200 х 109/л, более чем у половины больных имеется анемия и более чем у трети — тромбоцитопения. Лимфаденопатия встречается менее чем у 40 % больных, но почти у 90 % уже при первом осмотре обнаруживается спленомегалия. Для этого варианта характерны наличие комплексных хромосомных аберраций и нарушения в районе 14q32 почти у половины больных, а у 25 % t(11;14)(q13;q32) и реарранжировка гена BCL-1, как при мантийно-клеточной лимфоме. В отличие от ХЛЛ трисомия хромосомы 12 встречается крайне редко. Примерно у трети больных имеется делеция 11q23. Несмотря на то, что аберрации 17р редки при В-ПЛЛ, у 75 % больных обнаруживаются точечные мутации гена ТР53. Для В-клеточного пролимфоцитарного лимфолейкоза (В-ПЛЛ) характерно прогрессирующее течение с нарастанием содержания лейкоцитов и быстрым увеличением размеров селезенки. Лечение обычно дает небольшой и кратковременный эффект.
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз – это опухоль с фенотипом зрелых посттимических Т-лимфоцитов, с агрессивным течением и плохим прогнозом.
Субстратом опухоли являются клетки мелких и средних размеров с неширокой негранулированной базофильной цитоплазмой и ядрами различной, в т. ч. неправильной, формы, содержащими ядрышко. Опухолевые клетки обнаруживаются в костном мозге и периферической крови, характерен высокий лейкоцитоз (>100×109/л, более 90% составляют пролимфоциты). Наблюдаются гепатоспленомегалия, умеренная лимфаденопатия, иногда поражение кожи. Иммунофенотипирование проводится с помощью проточной цитометрии и иммуногистохимического исследования. Опухолевые клетки экспрессируют CD3 (иногда отсутствует), CD2, CD5, CD7, TCL-1, экспрессии TdT и CD1a нет. Клетки чаще CD4-позитивны, однако возможна экспрессия CD8 и коэкспрессия CD4 и CD8. Обязательным является молекулярно-генетическое исследование с целью оценки статуса генов TCR и выявления Т-клеточной клональности.
Учитывая отсутствие моноклонального антитела к CD52 в списке зарегистрированных препаратов на территории РФ, препаратами выбора в лечении данной нозологической формы являются пуриновые аналоги – монотерапия бендамустином или химиотерапия по программе FMC. В одном исследовании применение бендамустина в дозе 70-120 мг/м2 (предпочтительно использовать максимальную дозу) в 1, 2 дни 21-дневного цикла (суммарно 6 курсов) позволило достигнуть общего ответа у 53,3% пациентов, в том числе у половины бендамустин был использован в качестве терапии спасения.
Однако, учитывая непродолжительную медиану бессобытийной выживаемости (5-12 месяцев), у пациентов, достигших ПР/ЧР, рекомендовано рассмотрение вопроса о выполнении аллогенной трансплантации костного мозга.