Анeмия — патологическое состояние системной гипоксии, связанное с дефицитом кислородоносителя в организме. Основным показателем, характеризующим анемию, является снижение концентрации гемоглобина, которое может коррелировать с тяжестью эритроцитопении, а иногда развиваться при нормальном или даже повышенном количестве эритроцитов.
Анемия устанавливается при концентрации гемоглобина менее:
– 130 г/л у мужчин;
– 120 г/л у женщин;
– 110 г/л у беременных;
– 100 г/л у родильниц.
Клинические проявления анемии можно принципиально разделить на симптомы, связанные непосредственно с гипоксией (слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, появление «мушек» перед глазами, чувство нехватки воздуха) и компенсаторные симптомы (бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, проявления сердечно-сосудистой недостаточности).
Симптомы анемии при одних и тех же показателях более выражены у пожилых, чем у молодых; у мужчин, чем у женщин; зависят от скорости развития анемии, от причины ее развития и сопутствующих заболеваний. Такие клинические отличия делают невозможным создание единой классификации анемий по степени тяжести и единых рекомендаций по их коррекции.
Для определения степени тяжести анемии следует обязательно учитывать два показателя: значения гемоглобина и клинические симптомы гипоксии, которые не всегда соответствуют друг другу. Обычно при концентрации гемоглобина выше 90 г/л клинические проявления мало выражены или даже отсутствуют, поэтому такая степень тяжести определяется как легкая. О средней степени тяжести говорят, если концентрация гемоглобина в пределах 90–70 г/л и присутствуют симптомы гипоксии, о тяжелой — при гемоглобине менее 70 г/л и выраженных анемических жалобах, что, как правило, требует госпитализации в стационар.
Для поиска причины развития анемии необходимо в обязательном порядке оценивать все существующие эритроцитарные показатели периферической крови. Наиболее информативна для принятия решения об основном направлении поиска причины анемии морфологическая классификация, которая учитывает среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средний объем красных клеток.
Гипохромные микроцитарные анемии
Гипохромные микроцитарные анемии — это наиболее частые анемии, которые развиваются в результате нарушения гемоглобинообразования в костном мозге. Снижение продукции гемоглобина может возникать в результате нарушения синтеза одной из составных его частей: гема (при дефиците железа), или протопорфиринового кольца, или глобина (при количественных гемоглобинопатиях — талассемиях). Критерием данных анемий служит связь уровня гемоглобина с показателем MCH при относительно нормальном количестве эритроцитов.
Учитывая высокую связь количества гемоглобина и содержания железа при гипохромных микроцитарных анемиях, выделяют анемии с низким сывороточным железом. К данным анемиям относятся железодефицитные синдромы. Это железодефицитная анемия (ЖДА), при которой нарушается синтез гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга в связи с абсолютной недостаточностью железа в организме, анемия хронической болезни, развивающаяся в связи с перераспределением (депонированием) железа при воспалительных процессах (системных воспалительных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, хронических инфекциях), и функциональный дефицит железа, связанный с быстрым приростом гемоглобина и нарастающей потребностью в железе при лечении с использованием витаминов В9 и В12, препаратов ЭПО.
Другая группа гипохромных микроцитарных анемий протекает с нормальным и высоким сывороточным железом. Это сидеробластные или сидероахрестические анемии (врожденные, приобретенные — отравление тяжелыми металлами, дефицит витамина В6), врожденные гемоглобинопатии, реже — мембранопатии (талассемия, наследственный сфероцитоз), опухолевые заболевания крови (миелопролиферативные заболевания, миелодиспластические синдромы).
Наиболее часто железодефицитные синдромы приходится дифференцировать с наследственными гемоглобинопатиями (талассемиями) и нарушениями синтеза протопорфиринового кольца — приобретенными состояниями, такими как дефицит витамина В6, отравление тяжелыми металлами, или врожденными сидеробластными (сидероахрестическими) анемиями, при которых нарушается синтез гема.
Для талассемии и других гемолитических анемий в отличие от железодефицитных синдромов характерно наличие признаков хронического гемолиза. Основные критерии повышенного разрушения эритроцитов — желтуха (желтушность склер или кожа лимонного оттенка, появление темной мочи), непрямая гипербилирубинемия и выраженный ретикулоцитоз (> 50%°). Для хронического гемолиза также характерны умеренная или выраженная спленомегалия, желчнокаменная и/или (чаще) мочекаменная болезнь, наследственный характер анемии или длительный анамнез заболевания.
Нормохромные нормоцитарные анемии
Нормохромные нормоцитарные анемии — состояния, связанные с уменьшением количества циркулирующих эритроцитов, при этом значения МСН, MCV и цветового показателя остаются нормальными. При выявлении подобных изменений необходимо понимать, что основная причина может быть в нарушении продукции эритроцитов в костном мозге, связана с повышенной секвестрацией эритроцитов в селезенке (гиперспленизм) или с потерей эритроцитов из кровеносного русла (острое кровотечение или гемолиз). При данных анемиях имеется четкая корреляция показателей гемоглобина и эритроцитов.
В зависимости от скорости выработки эритроцитов в ответ на гипоксию данные анемии разделяются на гипо-, нормо- и гиперрегенераторные, т.е. первым диагностическим этапом в этих случаях является обязательный подсчет количества ретикулоцитов. Примером нормохромной гипорегенераторной анемии могут служить анемии, развившиеся вследствие лечения цитостатическими средствами или лучевой терапии, выявляемые у пациентов с системными воспалительными или, чаще всего, онкологическими заболеваниями. Это же характерно для нормохромных анемий, возникающих в связи с нарушением выработки эритроцитов в костном мозге при хронической почечной недостаточности, когда обнаруживается понижение содержания сывороточного ЭПО.
Гиперрегенераторные нормохромные анемии развиваются после острой кровопотери (желудочно-кишечное кровотечение, метроррагия и т. д.) или при гемолитической анемии. Последняя группа анемий дифференцируется по наличию клинических проявлений, характерных для острой кровопотери или острого гемолиза.
Гиперхромные макроцитарные анемии
Гиперхромные макроцитарные анемии — это группа заболеваний, связанных с нарушением процессов пролиферации (деления) клеток костного мозга, в результате чего снижается выработка эритроцитов. Гиперхромные анемии всегда гипо- или норморегенераторные, поскольку связаны с нарушением деления клеток-предшественниц эритроцитов. В основном это В12- или фолиеводефицитные анемии, встречаются при алкоголизме, реже являются признаками системного заболевания крови (миелодиспластических синдромов). Учитывая, что основная причина — это нарушение кроветворения, все эти пациенты должны получить консультацию гематолога, всегда требуется проведение стернальной пункции с морфологическим исследованием костного мозга.
При подготовке данной статьи использованы:
1. Стуклов Н.И. “Учебник по гематологии” / Н.И. Стуклов, Г.И. Козинец, Н.Г. Тюрина. – М.: Практическая медицина, 2018. — 336 с.