Железодефицитная анемия (ЖДА) — это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся в результате абсолютного дефицита железа в организме. Помимо анемического синдрома, для нее характерно нарушение функции кожи, ее придатков и слизистых оболочек — сидеропенический синдром.
Надо помнить, что ЖДА — это последняя стадия дефицита железа; до появления анемии часто при подробном расспросе и осмотре пациента обнаруживаются проявления сидеропении, что позволяет своевременно выявлять причину дефицита железа и предотвращать развитие ЖДА.
Эпидемиология ЖДА
Впервые ЖДА описал немецкий врач Й. Ланге в 1554 г., а препараты для ее лечения впервые применил Т. Сиденгам в XVII в. Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным ВОЗ, около 2,5 млрд человек на Земле имеют скрытый дефицит железа и 1 млрд человек страдает ЖДА. У женщин она наблюдается в 2–5 раз
чаще, чем у мужчин, на 2-м месте по частоте встречаемости дети. Достоверно доказано влияние ЖДА на увеличение частоты материнской и детской смертности.
ЖДА встречаются у 12–13 % детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет. В развивающихся странах этот показатель значительно выше: в Индии и странах Африки он достигает 72–76 %. В развитых странах Европы и Северной Америки ЖДА выявляется у 7,5–11 % всех женщин детородного возраста, а у 20–25 % наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота ЖДА в странах Азии, Африки и Латинской Америки, где она достигает эпидемических величин и составляет 45–60 %. Из всех анемий, встречающихся в клинической практике, около 80 % являются железодефицитными.
Этиология и патогенез
Наиболее часто хроническая постгеморрагическая ЖДА встречается у женщин детородного возраста, что связано с обильными и длительными менструациями (30–50 % женщин) и частыми родами (чаще 1 раза
в 3 года), которые характерны для жительниц Азии, Африки и Латинской Америки. В США анемия составляла 9 % в I, 14 % во II и 37 % в III триместрах беременности. Если кровопотеря за один менструальный цикл превышает 100 мл (или 50 мг железа), то недостаток железа сверх этого уровня не компенсируется поступающим с пищей железом (обильные и/или продолжительные кровотечения — гиперполименорея, дисфункциональные маточные кровотечения, менометроррагии). У 50 % женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миомы, аденомиоз, открывающийся в полость матки. Определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с дисфункцией яичников. Поэтому всех женщин с нарушениями менструального цикла в виде гиперполименореи и менометроррагии необходимо обследовать у гинеколога. Нередко причиной меноррагий может быть нарушение гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, наследственные или приобретенные дефициты свертывающих факторов VII, X, V и II.
Кровопотеря из ЖКТ является основной причиной ЖДА у мужчин и у женщин без менструаций. Желудочно-кишечные кровотечения характерны для заболеваний ЖКТ, таких как эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, изъязвившийся дивертикул Меккеля (слепой мешок тонкой кишки), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипы ЖКТ, дивертикулез толстого кишечника, крово течение из геморроидальных вен. Одной из частых причин кровопотери из ЖКТ бывают опухоли желудка и кишечника, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анкилостомидоз (одна анкилостома потребляет 0,3 мл крови). Поэтому всех мужчин с выявленной ЖДА необходимо обследовать у гастроэнтеролога для исключения заболеваний ЖКТ.
Следующей причиной развития ЖДА является кровотечение из расширенных с истонченной стенкой сосудов слизистых оболочек (болезнь Рандю – Ослера), которые наиболее часто выявляются в слизистой носа и вызывают хроническое носовое кровотечение.
Дефицит железа может развиться у больных с хроническим внутрисосудистым гемолизом, протекающим с гемоглобинурией. Железо при внутрисосудистом гемолизе выделяется с мочой, т. к. входит в состав гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия). Наиболее часто дефицит железа наблюдается при следующих гемолитических анемиях: ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами. Скрытый дефицит железа и ЖДА могут встречаться у доноров крови.
В редких случаях постгеморрагическая ЖДА может быть связана с кровоизлияниями в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа гема разрушившихся эритроцитов. Такие кровопотери встречаются при гломических (сосудистых) опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Подобный механизм развития анемии имеет место при изолированном легочном сидерозе, поскольку легочные сидерофаги не способны передавать железо эритробластам.
ЖДА при синдроме мальабсорбции наблюдается при хронических энтеритах (глютеновой энтеропатии, тропическом и нетропическом спру), синдроме Тернера, резекции желудка, осложненной демпинг-синдромом, воспалительных заболеваниях кишечника. Следует помнить, что ЖДА не развивается в результате ахилического гастрита, поскольку органическое железо отлично всасывается при полной ахилии.
В большинстве случаев ЖДА у детей раннего возраста связаны с антенатальной недостаточностью депонирования железа, обусловленной сидеропеническим состоянием матери или недоношенностью. У подростков, особенно девушек, в период полового созревания ЖДА, или «ювенильный хлороз», является следствием сочетания нескольких причин: повышения потребности в железе вследствие быстрого роста девушек и появления менструаций, исходно низкого уровня железа и плохого питания (отсутствия мясных продуктов в диете).
Описаны редкие случаи ЖДА, обусловленные наследственным нарушением выработки трансферрина (наследственная атрансферринемия). Со временем дефицит железа прогрессирует, течет долгие годы латентно, а затем, после полного истощения запасов железа в депо, развивается ЖДА.
Основной механизм развития анемии — нарушение гемоглобинообразования в эритрокариоцитах костного мозга. В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого гемоглобинизация эритронормобластов запаздывает по сравнению с процессом обратного развития ядерных структур. Поскольку синтез гемоглобина из-за дефицита железа страдает в большей степени, чем образование эритроцитов, для ЖДА при сравнительно умеренном снижении числа эритроцитов свойственно более выраженное падение содержания в них гемоглобина, что проявляется гипохромией эритроцитов и развитием гипохромной микроцитарной анемии.
Второй патологический механизм, который имеет место в условиях дефицита железа, — это снижение образования других важнейших белков, участвующих в накоплении и транспорте кислорода. Уменьшается содержание миоглобина в поперечнополосатой мускулатуре. Нарушение образования цитохромов и каталаз приводит к угнетению энергетического обмена всех клеток организма, при этом в основном страдают быстро делящиеся ткани (кожа и слизистые оболочки).
&bbsp;
Классификация ЖДА
В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяется пять групп ЖДА:
1) хронические постгеморрагические ЖДА;
2) ЖДА, связанные с нарушением всасывания и поступления железа с пищей;
3) ЖДА, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей);
4) ЖДА, обусловленные повышением потребности организма в железе (без кровопотери);
5) ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа.
Клиника ЖДА
В настоящее время выделяют несколько стадий дефицита железа:
1. Предрасположенность к развитию железодефицита (вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических заболеваний ЖКТ или
женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей).
2. Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции 59Fe3+ в ЖКТ, которое может превышать 50 % (в норме 10–15 %).
3. Латентный дефицит железа. Характеризуется развитием сидеропенического синдрома, снижением запасов железа в организме по данным лабораторных исследований.
4. ЖДА. Диагноз устанавливается при снижении концентрации гемоглобина до менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин.
Выделяется несколько стадий ЖДА:
– регенераторная стадия, характеризующаяся повышением выработки эритроцитов в ответ на гипоксию, связанную со снижением концентрации гемоглобина и появлением микроцитарных гипохромных форм эритроцитов. Основными лабораторными критериями являются ретикулоцитоз, расширение эритроидного ростка костного мозга;
– гипорегенераторная стадия, при которой формируется истинная недостаточность кроветворения, связанная с неэффективным эритропоэзом. На этой стадии выявляются эритроцитопения, ретикулоцитопения, сужение эритроидного ростка костного мозга.
Клиническая картина ЖДА складывается из общих для анемии симптомов, связанных с недостаточным обеспечением тканей кислородом (слабости, головокружения, сердцебиения, одышки, обмороков), сидеропенических симптомов, свойственных только дефициту железа, и заболеваний, приводящих к развитию ЖДА.
К сидеропеническим симптомам стоит отнести:
– мышечную слабость, не соответствующую степени анемии;
– извращение вкуса (pica chlorotica) в виде стремления есть несъедобные вещества (мел, уголь, глину), сырые продукты (сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш), а также пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин);
– выпадение волос и сухость кожи с образованием трещин, особенно часто в уголках рта (ангулярный стоматит);
– изменения ногтей: ломкость, появление исчерченности, вогнутости (койлонихии);
– болезненность и очаговое покраснение слизистой языка с атрофией сосочков («географический язык»);
– дисфагия, характеризующаяся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламмера—Вильсона);
– дизурические расстройства (недержание мочи, ночной энурез).
Критерии диагноза
Диагноз ЖДА возможно установить только при наличии всех характеристик ЖДА (лабораторных критериев и причин ее развития).
1. Лабораторные критерии ЖДА:
• анемия;
• гипохромный характер анемии: МСН < 27 пг, МСV < 80 фл, цветовой показатель < 0,8;
• абсолютный дефицит железа: сывороточное железо (СЖ) < 12 мкмоль/л, ферритин сыворотки (ФС) < 20 мкг/л, НТЖ < 17–20 %.
2. Установленная причина развития ЖДА.
Дифференциальная диагностика
ЖДА следует дифференцировать с другими гипохромными микроцитарными анемиями:
• другими железодефицитными синдромами:
– некоторыми вариантами АХБ. В этом поможет только исследование ФС (кроме этого, будут определяться высокие значения маркеров воспаления), где он будет, как правило, более 100 мкг/л;
– сочетанием ЖДА и АХБ (вариант 1) или функциональным дефицитом железа (вариант 2). В этих случаях ФС 20–100 мкг/л, будут определяться высокие значения маркеров воспаления для 1-го варианта или будет предшествующее использование препаратов эритропоэтина (рчЭПО) либо витаминов группы В при лечении мегалобластных анемий для 2-го варианта;
• анемиями вследствие нарушения синтеза гема (сидероахрестической анемией) или вследствие отравления тяжелыми металлами. В этих случаях выявляются высокие показатели СЖ и ФС;
• гемоглобинопатиями (талассемиями), когда, помимо высоких значений ФС, будут определяться признаки гемолиза (непрямая гипербилирубинемия и желтушность склер, реже — ретикулоцитоз и желтуха), хронической гемолитической анемии (спленомегалия, реже — желчнокаменная болезнь);
• некоторыми вариантами МДС.
Классификация, характеристика и особенности железосодержащих препаратов
Нажми, чтобы раскрыть текст
Самостоятельное лечение недопустимо! Обратитесь к врачу!
Все препараты железа делятся на традиционные пероральные препараты двух- (группа I) и трехвалентного железа (группа II), парентеральные средства (группа III) и новую пероральную лекарственную форму липосомального железа (группа IV).
Показанием для монотерапии препаратами железа является ЖДА, часто ЖДА + АХБ (но в сочетании с лечением основного заболевания), для добавления к уже проводимому лечению — функционального дефицита железа; при наличии АХБ препараты железа назначают в зависимости от показателей ФС, гипохромии и микроцитоза эритроцитов и эффективности препаратов (рчЭПО).
Цель использования препаратов железа несколько отличается в зависимости от варианта железодефицитного синдрома, но в любом случае их применяют для нормализации концентрации гемоглобина и запасов железа в организме (ферритин более 30 мкг/л для ЖДА, более 100 мкг/л для функционального дефицита железа и АХБ).
Традиционные пероральные препараты железа физиологичны и безопасны, поэтому они более предпочтительны для рутинного использования, чем парентеральные. Суточная терапевтическая доза составляет 200–300 мг элементарного железа.
Их основные недостатки:
• возможность развития диспептических явлений, таких как тошнота, рвота, диарея, запор;
• использование пероральных препаратов железа противопоказано при острой патологии верхних отделов ЖКТ, а при ряде заболеваний тонкого кишечника их переносимость существенно снижается;
• лечение длительное от 2–3 мес. до полугода.
I группа — пероральные препараты железа, содержащие Fe2+. Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных. Поэтому препараты, содержащие в составе Fe2+, дают более быстрый эффект, чем трехвалентные, и, как правило, являются препаратами выбора (рекомендации ВОЗ). Нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые содержат его в чистом виде не менее 100 мг. Суточная терапевтическая доза составляет 200–300 мг элементарного железа, поэтому такие препараты наиболее удобны в применении. Недостатки — более выраженные и частые побочные эффекты, чем при использовании трехвалентных пероральных препаратов железа (около 20–35 и 10–15 % соответственно). Их использование противопоказано при острой патологии ЖКТ, а при ряде заболеваний тонкого кишечника их переносимость существенно снижается.
Наиболее часто применяемым, доступным, эффективным пероральным препаратом для лечения ЖДА является «Сорбифер Дурулес». В одной таблетке «Сорбифер Дурулес» содержится 100 мг элементарного двухвалентного железа в виде 320 мг сульфата железа в сочетании с 60 мг аскорбиновой кислоты, которая стабилизирует железо, препятствуя его окислению, обеспечивая высокоэффективное лечение, сопоставимое с лечением внутривенными препаратами.
Уникальная технология «Дурулес» обеспечивает поэтапное высвобождение активного ингредиента (ионов железа) в течение длительного времени. Эта технология позволяет избежать раздражения слизистой оболочки желудка путем селективного высвобождения железа в просвете двенадцатиперстной кишки, что значительно повышает переносимость препарата «Сорбифер Дурулес», приближая его безопасность к максимально возможной для двухвалентных препаратов железа.
Трехмерный матрикс таблеток «Сорбифер Дурулес» инертен в пищеварительном соке, но полностью распадается под действием кишечной перистальтики, когда активный ингредиент полностью высвобождается. Средний прирост гемоглобина в течение первого месяца лечения составляет 30 г/л/мес., а полная его нормализация происходит спустя 2–3 мес.
II группа — пероральные препараты Fe3+. Такие препараты требуют более длительного применения, нормализация гемоглобина наступает только спустя 2–4 мес., а нормализация показателей депо железа (ФС) — через 5–7 мес. от начала терапии.
III группа — парентеральные препараты железа. В настоящее время рекомендуется использовать только внутривенные лекарственные формы. Они в ряде случаев более эффективны, чем пероральные, но не могут использоваться рутинно, основные требования к их применению это:
1) введение в условиях стационара;
2) использование только при доказанном абсолютном дефиците железа (в обязательном порядке исследуется обмен железа, значения ФС должны быть менее 20 мкг/л);
3) назначается только расчетная доза (по формуле Ганзони), указанная в инструкции к каждому препарату.
При применении внутривенных препаратов железа в стандартной схеме используется доза 100 мг в сутки, которую предпочтительно вводить через день. Таким образом, при лечении тяжелой ЖДА на введение суммарной дозы 1000–2000 мг железа может потребоваться до 1–2 мес., что делает невозможным ускорить лечение ЖДА по сравнению с пероральными препаратами.
Внутривенный препарат «Монофер» (железа (III) гидроксид олигоизомальтозат) имеет очень низкую токсичность. Препарат хорошо переносится и имеет минимальный риск передозировки, что позволяет однократно вводить до 20 мг железа на каждый 1 кг массы тела (1000 мг для пациентов с массой 50 кг, 2000 мг — с массой 100 кг), что полностью решает проблему полного восполнения дефицита железа за одно введение. При применении «Монофера» требуется соблюдать скорость инфузии: дозы до 1000 мг железа надо вводить капельно за 30 мин, превышающие 1000 мг — за 60 мин.
IV группа — это новая сукросомиальная (липосомальная) форма перорального железа, «Сидерал Форте». Особенности этой формы обусловлены уникальной системой всасывания в кишечнике. Механизм всасывания связан с проникновением в лимфатические протоки на всем протяжении тонкого кишечника, что позволяет значимо повышать СЖ даже в случаях поражения двенадцатиперстной кишки.
Имея высокую тропность к трансферрину (в составе содержится пирофосфат Fe3+), молекулы металла полностью связываются с ним, обеспечивая полноценную доставку железа всем клеткам организма независимо от регулирующих патологических воспалительных процессов. Помимо высокой эффективности, новая лекарственная форма является более безопасной, т.к. не проникает и не накапливается в энтероцитах и не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ.
При наличии противопоказаний к классическим пероральным препаратам железа, таким как острые заболевания верхних отделов ЖКТ, лечение можно проводить с помощью нового сукросомиального (липосомального) препарата железа «Сидерал Форте», который содержит 30 мг железа в капсуле. Доза должна составлять 1–2 капсулы в сутки в зависимости от тяжести анемии и выраженности ее симптомов, длительность лечения определяется теми же показаниями, что и при использовании классических препаратов железа.
Также «Сидерал Форте», в отличие от традиционных препаратов железа, эффективен при анемии хронической болезни (анемии воспаления), поскольку имеет гепцидин-независимый механизм всасывания в кишечнике. Это делает сукросомиальное (липосомальное) железо альтернативой препаратам парентерального железа при анемиях, ассоциированных с хроническими воспалительными и онкологическими заболеваниями.
Самостоятельное лечение недопустимо! Обратитесь к врачу!
Лечение ЖДА
Нажми, чтобы раскрыть текст
Самостоятельное лечение недопустимо! Обратитесь к врачу!
Лечение ЖДА строится на следующих принципах:
1. До начала лечения обязательно следует выявить и по возможности устранить причину развития ЖДА.
2. Для лечения надо использовать только лекарственные железосодержащие препараты.
3. Вне зависимости от тяжести анемии лечение начинается с пероральных препаратов, исключая противопоказания (острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит), невозможность использования пероральных препаратов (нарушение глотания, отсутствие сознания, интубация и др.).
4. Лечебная доза пероральных препаратов железа составляет 100–200 мг элементарного железа в сутки (максимально 300 мг), разделенная на 2 приема.
5. Использование парентеральных средств возможно только при доказанном абсолютном дефиците железа, лечение должно проводиться только в стационаре, вводится только расчетная доза препарата. Внутримышечное введение препаратов железа в настоящее время не применяется.
6. Трансфузии эритроцитарной массы обычно не используются. Они показаны только пожилым людям при наличии тяжелой анемии, выраженных симптомах, проявляющихся в полном покое, и невозможности устранить причину анемии ВОЗ рекомендует ориентироваться на значения гемоглобина 30–40 г/л.
7. Сроки лечения при использовании пероральных препаратов железа зависят от тяжести анемии, составляют 3–4 мес. при использовании препаратов Fe2+ или 4–6 мес. при использовании препаратов Fe3+.
8. Эффективность лечения определяется по приросту гемоглобина через месяц после начала лечения (более 10 г/л в месяц);
9. При отсутствии прироста гемоглобина на 10 г/л в месяц и более — отмена препаратов железа, исследование обмена железа, детальное обследование больного, консультация гематолога.
10. Основанием для прекращения терапии является не нормализация гемоглобина, а нормализация содержания железа в депо (ФС > 30–50 мкг/л).
Самостоятельное лечение недопустимо! Обратитесь к врачу!
Прогноз при ЖДА
Прогноз ЖДА зависит от причины ее развития и связан со своевременностью и адекватностью устранения ее причины. У женщин репродуктивного возраста с гиперполименореей и заболеваниями женской репродуктивной системы, у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, болезнью Рандю—Ослера часто не удается полностью устранить причину, тогда лечение и профилактика ЖДА приобретают длительный, часто пожизненный характер. В случае возможности устранения причины заболевания радикально (смена диеты, прекращение донорства, удаление полипа кишечника и миомы матки) прогноз ЖДА благоприятный и она является полностью излечимым заболеванием, не требующим консультации и наблюдения у гематолога.
При подготовке данной статьи использованы:
1. Стуклов Н.И. “Учебник по гематологии” / Н.И. Стуклов, Г.И. Козинец, Н.Г. Тюрина. – М.: Практическая медицина, 2018. — 336 с.
