Наличие у больного ХЛЛ одновременно трех и более цитогенетических поломок называют комплексным кариотипом (КК). В составе комплексного кариотипа могут быть различные хромосомные аберрации, в том числе и наиболее характерные при ХЛЛ: делеции 17p, 11q, 13q и трисомия 12.
Как выявляют КК?
Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) при ХЛЛ выполнить достаточно сложно, т.к. опухолевые В-клетки уже зрелые и плохо делятся при использовании обычных методик. В последнее время с помощью модификации СЦИ и использования специальных митогенов DSP30 + IL2, заставляющих клетки лейкоза делиться, в некоторых Российских лабораториях удается успешно анализировать цитогенетические нарушения для выявления комплексного кариотипа. Митогены LPS + TPA гораздо хуже подходят для СЦИ при ХЛЛ.
Вероятность выявления аберрантного кариотипа у больных ХЛЛ более чем в 2 раза выше при культивировании клеток с митогенами DSP30 + IL2, по сравнению с митогенами LPS + TPA.
Только FISH для выявления комплексного кариотипа не подходит, т.к. этот метод использует ограниченное количество зондов для выявления определенных поломок, а при выявлении КК производят поиск всех имеющихся поломок, а не только наиболее распространенных. Выполнение СЦИ с использованием при культивировании DSP30 и IL2 наряду с методом FISH позволяет выявлять дополнительные хромосомные аберрации, в том числе комплексные нарушения кариотипа, несбалансированные транслокации и транслокации с вовлечением генов IGH, определяющие неблагоприятный прогноз ХЛЛ, и выделять группу больных высокого риска для дальнейшей разработки терапевтического подхода.
Для чего выявляют КК?
Комплексный кариотип выявляется у 9,5 – 28,6% пациентов больных ХЛЛ/ЛМЛ до начала терапии. В 1985 году исследовательской группой Juliusson c соавторами ↱ впервые было показано отрицательное прогностическое значение КК, связанное с низкой ОВ больных со зрелыми В-клеточными опухолями, в том числе ХЛЛ.
В начале 1990-х годов Juliusson c соав. определили несколько прогностических групп ↱ на основании выявленных структурных и количественных нарушений у больных ХЛЛ. Анализ общей выживаемости пациентов показал достоверное различие в группе с тремя и более аберрациями (медиана ОВ составила примерно 60 месяцев) по сравнению с группами с отсутствием нарушений (медиана ОВ не достигнута), одной и двумя клональными перестройками (медиана 84 и 110 месяцев, соответственно).
Позже в нескольких исследованиях было показано, что КК ассоциирован с известными факторами неблагоприятного прогноза: делецией 17р, делецией 11q и немутированным вариантом генов IGHV. В исследовании Rigolin с соавт. показано, что комплексный кариотип является независимым прогностическим фактором, достоверно влияющим на показатели общей выживаемости и время до начала терапии независимо от групп риска, определенных согласно МПИ. Данные подтверждены в многофакторном анализе.
В 2014 году в крупном многоцентровом исследовании Baliakas с соавторами ↱ сообщает о независимом прогностическом значении КК, определяемого методом СЦИ. В проведенном исследовании показано, что комплексные нарушения ассоциированы с коротким временем до начала терапии, а КК с пятью и более аберрациями ассоциирован с самым коротким временем до начала терапии. Отмечено, что КК сохранял неблагоприятное прогностическое значение среди пациентов с мутированными и немутированными генами IGHV. Результаты многофакторного анализа, включающего немутированный вариант генов IGHV, стадию B/С по Binet и КК, подтвердили независимое неблагоприятное прогностическое значение комплексных нарушений, связанное с укорочением времени до начала терапии.
В 2019 году по результатам расширенного ретроспективного исследования ↱ на основе анализа 5290 больных Baliakas с соавторами предложили новую иерархическую модель прогноза ХЛЛ в зависимости от выявленных структурных и количественных перестроек в составе КК. Определяемые при кариотипировании комплексные нарушения объединяли группу больных с различным клиническим течением.
Исследователи выделили подгруппу КК с трисомией 12, характеризующуюся определенными клинико-биологическими особенностями: низкой частотой встречаемости делеций и/или мутаций гена TP53 и высокой частотой трисомии 18 и 19, мутированным вариантом генов IGHV, наличием CD38 на опухолевых клетках и секрецией моноклональных иммуноглобулинов. Пациенты данной группы имели более длительную ОВ (медиана не достигнута) по сравнению с группой КК (74 месяца) и без КК (133 месяцев). Кроме того, по количеству выявленных нарушений выделены подгруппы КК низкой (3 аберрации), средней (4 аберрации) и высокой (5 и более аберраций) комплексности.
Группа высокой комплексности характеризовалась высокой частотой аберраций гена TP53 (делеция 17p и/или мутации TP53), немутированного варианта генов IGHV и значительным укорочением ОВ (медиана – 37 месяцев) в сравнении с группами низкой (медиана – 148 месяцев) и средней комплексности (медиана – 87 месяцев). Более того, неблагоприятное прогностическое значение кариотипа высокой комплексности сохранялось в отсутствие аномалий гена TP53.
Пациенты с самой короткой ОВ — это пациенты с КК высокой комплексности (5 аберраций, красная линия), за которой следуют случаи с аберрациями гена TP53 с 3 или 4 аберрациями (низкой и средней комплексности, соответственно; зеленая линия), случаи с отсутствием КK с аберрациями TP53 (фиолетовая линия) и случаи КK-/абер TP53- с немутированным IGHV (черная линия).
Пациенты с самой длинной ОВ — это пациенты без КК и 17р/TP53 с мутированными генами IGHV, а также пациенты с КK и +12, +19 (синяя линия).
Как лечат пациентов с КК?
В литературе имеются данные различных исследований о влиянии КК на результаты терапии ХЛЛ с применением различных протоколов ХТ и ИХТ. В проспективном исследовании Herling с соавторами ↱ впервые показал независимое неблагоприятное влияние КК на выживаемость больных после первой линии терапии хлорамбуцилом и анти-CD20-моноклональными антителами (ритуксимабом, обинутузумабом). В многофакторном анализе КК был достоверно связан с короткой ОВ, а одновременное выявление аберраций гена TP53 и КК значительно ухудшало прогноз заболевания.
В исследовании Le Bris с соавт. у больных на терапии FCR (флударабин, циклофосфан, ритуксимаб) 5-летняя ОВ и ВБП в группе КК составила 72,4±11% против 85,8±8,5% и медиана ВБП группе КК — 21 месяц против 55 месяцев. Негативное прогностическое влияние значение комплексных перестроек на ОВ и ВБП также подтверждалось в многофакторном анализе.
В ряде исследований особенно пристально изучалось влияние комплексного кариотипа у больных, получающих в ходе лечения таргетные препараты, такие как ингибиторы тирозинкиназы Брутона (БТК) – ибрутиниб, акалобрутиниб и ингибитор антиапоптотического белка Bcl-2 – венетоклакс. Исследователи онкологического центра MD Anderson Техасского университета Thompson с соавторами ↱ показали, что комплексный кариотип значительно ухудшает результаты лечения ибрутинибом больных с резистентным и рецидивирующим течением ХЛЛ. В мультивариантном анализе КК оказал достоверное влияние на ВБП и ОВ. Однако по данным проспективного рандомизированного исследования RESONATE ↱ в краткосрочном наблюдении (медиана 19 месяцев) отсутствовали достоверно различия ВБП и ОВ в группе больных с КК, получавших ибрутиниб.
В исследовании Anderson с соавторами ↱, включающем 67 пациентов с рефрактерным и рецидивирующим течением ХЛЛ, оценивались результаты терапии венетоклаксом. По результатам СЦИ, которое выполнялось 38 больным, комплексные нарушения кариотипа выявлены у 42%. В данном исследовании наличие КК ассоциировалось с высоким риском прогрессирования заболевания в то время, как мутация ТР53 и/или делеция 17р не оказывали влияния на время до прогрессирования.
Таким образом, наличие комплексных нарушений кариотипа является более важным фактором неблагоприятного прогноза, чем делеция 17p13, выявляемая методом FISH.
Смотрите видео о комплексном кариотипе — Клональная эволюция ХЛЛ
При подготовке этой статьи использованы материалы:
1. «Характеристика кариотипа иммуностимулированных В-лимфоцитов больных ХЛЛ». Кислицына М.А., ФГБУ «НМИЦ Гематологии» Минздрава РФ, Москва, 2021 год.
2. «Prognostic Subgroups in B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia Defined by Specific Chromosomal Abnormalities» / G. Juliusson, D. G. Oscier, M. Fitchett, F. M. Ross, G. Stockdill, M. J. Mackie, A. C. Parker, G. L. Castoldi, A. Cuneo, S. Knuutila, E. Elonen, G. Gahrton // N. Engl. J. Med. – 1990.
3. «Complex karyotypes and KRAS and POT1 mutations impact outcome in CLL after chlorambucil-based chemotherapy or chemoimmunotherapy» / C. D. Herling, M. Klaumünzer, C. K. Rocha, J. Altmüller, H. Thiele, J. Bahlo, S. Kluth, G. Crispatzu, M. Herling, J. Schiller, A. Engelke, E. Tausch, H. Döhner, K. Fischer, V. Goede, P. Nürnberg, H. C. Reinhardt, S. Stilgenbauer, M. Hallek, K. A. Kreuzer // Blood – 2016.