Различные инфекции являются самыми частыми осложнениями при терапии ХЛЛ/ЛМЛ. Частота возникновения инфекционных осложнений варьирует от 10 до 30%. Она значительно возрастает в период индукции ремиссии, при резистентном варианте заболевания, при сопуствующей гипогаммаглобулинемии, в период вынужденной гиподинамии и постоянного постельного режима.
Важным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений, является глубокая нейтропения (нейтрофилы < 0,5 х 109/л) или выраженная лейкопения (лейкоциты ≤ 1 000 х 109/л), а также длительность нейтропении – частота инфекций существенно возрастает при длительности нейтропении более 10 дней. Риск развития инфекций возрастает при нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов, при дефектах клеточного и гуморального иммунитета, повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (особенно мукозитах III-IV степени), наличии центрального венозного катетера (ЦВК).
Источником развития инфекции, как правило, является ЖКТ, когда активно происходит транслокация микроорганизмов со слизистой оболочки, поврежденной в результате химиотерапии. Другие основные входные ворота инфекции при нейтропении – ЦВК. Инфекционные осложнения у пациентов с ХЛЛ/ЛМЛ характеризуются разнообразием как по этиологии, так и по локализации инфекционного процесса.
Высокая частота инфекционных осложнений у гематологических пациентов, особенно в период нейтропении, диктует необходимость назначения препаратов для профилактики. Профилактика показана для инфекций, вызванных грибами и вирусами в группе высокого риска. Профилактика бактериальных инфекций становится менее актуальной по причине увеличения полирезистентных бактерий и проводится у определенной категории больных.
Заместительная терапия иммуноглобулином
Пациентам c ХЛЛ/ЛМЛ на любом этапе лечения, у которых выявлен уровень иммуноглобулина G <5 г/л и отмечаются рецидивирующие бактериальные инфекции, рекомендовано при наличии возможности проведение постоянной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (АТХ: J06B) для снижения риска инфекционных осложнений.
Комментарии: инфекции являются главной причиной смерти у 10-15% пациентов с ХЛЛ. В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что постоянная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином эффективно снижает частоту бактериальных инфекций. Эффект наиболее значим в подгруппе пациентов с гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими инфекциями, поэтому заместительная терапия в настоящее время рекомендуется только этой категории пациентов.
Иммуноглобулин человека нормальный, в форме выпуска — раствор для инфузий, назначается в виде разовых инъекций в дозе 200-400 мг/кг 1 раз в месяц в течение года. Цель терапии состоит в поддержании уровня IgG на уровне >5 г/л. При подборе дозы и кратности введений ориентируются на пиковую и минимальную концентрацию IgG.
Контроль пиковой концентрации IgG осуществляют не ранее чем через сутки после 1-го внутривенного введения иммуноглобулина. Минимальную концентрацию определяют непосредственно перед следующим введением иммуноглобулина. Минимальная концентрация IgG должна составлять >5 г/л. Повторные определения минимальной концентрации проводят 1 раз в 3-6 мес. Постоянную заместительную терапию иммуноглобулином завершают при отсутствии тяжелых бактериальных инфекций в течение года.
Профилактика пневмоцистной пневмонии
- Показания:
- Терапия глюкокортикоидами;
- Лечение препаратами, приводящими к снижению числа лимфоцитов CD4;
- Пациенты, имеющие в анамнезе пневмоцистную пневмонию.
- Назначают один из следующих препаратов:
- Триметоприм/сульфаметоксазол ↱ по 480 мг ежедневно;
- Дапсон ↱ по 100 мг внутрь ежедневно.
- Препараты могут применяться в период цитостатической терапии и в течение всего периода нейтропении.
- Использование триметоприма/сульфаметоксазола (Ко-тримоксазол, Бисептол) одновременно предупреждает инфекции, вызываемые Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides.
Противогрибковая профилактика
- Проводится пациентам с отягощенным анамнезом (острый диссеминированный кандидоз, хронический диссеминированный кандидоз, мукормикоз или инвазивный аспергиллез);
- Назначают препарат, при использовании которого было достигнуто излечение от инвазивного микоза.
- Пациенты с наличием в анамнезе острого или хронического диссеминированного кандидоза (обычно один препарат из перечня):
- Флуконазол ↱, по 400 мг в сутки, внутривенно или внутрь;
- Каспофунгин ↱, по 50 мг в сутки внутривенно;
- Микафунгин ↱, по 100 мг в сутки внутривенно;
- Анидулафунгин ↱, по 100 мг в сутки внутривенно.
- Пациенты с наличием в анамнезе инвазивного аспергиллеза (обычно один препарат из перечня):
- Вориконазол ↱, по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (в таблетках, натощак) или внутривенно;
- Позаконазол ↱ (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь (после еды);
- Итраконазол ↱ (суспензия), по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (натощак).
- Пациенты с наличием в анамнезе мукормикоза:
- Позаконазол (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь (после еды).
Профилактика вирусных инфекций
- Показана пациентам, имеющим отягощенный анамнез (частые, рецидивирующие эпизоды герпетических инфекций).
- Используют следующие препараты для профилактики вирусных инфекций:
- Ацикловир ↱ внутривенно 250 мг/м2 или 5 мг/кг каждые 12 часов;
- Ацикловир таблетки по 200 мг х 3 раза;
- Валациковир ↱ по 500 мг х 2 раза;
- Фамцикловир ↱ по 500 мг 2 раза.
- Противовирусную профилактику применяют в течение 3-5 недель с 1-го дня специфической терапии. Перевод с пероральной на внутривенную форму проводят у пациентов с мукозитом.
При подготовке статьи использованы материалы:
1. Клинические рекомендации по лечению ХЛЛ/ЛМЛ ↱. // «Российское общество онкогематологов», И.В. Поддубная; «Национальное гематологическое общество», Е.Н. Паровичникова; «Ассоциация онкологов России», О.В. Левковский. РФ, 2024 год.