Профилактика инфекционных осложнений

Различные инфекции являются самыми частыми осложнениями при терапии ХЛЛ/ЛМЛ. Частота возникновения инфекционных осложнений варьирует от 10 до 30%. Она значительно возрастает в период индукции ремиссии, при резистентном варианте заболевания, при сопуствующей гипогаммаглобулинемии, в период вынужденной гиподинамии и постоянного постельного режима.

Важным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений, является глубокая нейтропения (нейтрофилы < 0,5 х 10⁹/л) или выраженная лейкопения (лейкоциты ≤ 1 000 х 10⁹/л), а также длительность нейтропении – частота инфекций существенно возрастает при длительности нейтропении более 10 дней. Риск развития инфекций возрастает при нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов, при дефектах клеточного и гуморального иммунитета, повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (особенно мукозитах III-IV степени), наличии центрального венозного катетера (ЦВК).

Источником развития инфекции, как правило, является ЖКТ, когда активно происходит транслокация микроорганизмов со слизистой оболочки, поврежденной в результате химиотерапии. Другие основные входные ворота инфекции при нейтропении – ЦВК. Инфекционные осложнения у пациентов с ХЛЛ/ЛМЛ характеризуются разнообразием как по этиологии, так и по локализации инфекционного процесса.

Высокая частота инфекционных осложнений у гематологических пациентов, особенно в период нейтропении, диктует необходимость назначения препаратов для профилактики. Профилактика показана для инфекций, вызванных грибами и вирусами в группе высокого риска. Профилактика бактериальных инфекций становится менее актуальной по причине увеличения полирезистентных бактерий и проводится у определенной категории больных.

Профилактика пневмоцистной пневмонии:

• Показания:
  • Терапия глюкокортикоидами;
  • Лечение препаратами, приводящими к снижению числа лимфоцитов CD4;
  • Пациенты, имеющие в анамнезе пневмоцистную пневмонию.
• Назначают один из следующих препаратов:
  • Триметоприм/сульфаметоксазол назначают по 480 мг ежедневно;
  • Дапсон 100 мг внутрь ежедневно.
• Препараты могут применяться в период цитостатической терапии и в течение всего периода нейтропении.
• Использование триметоприма/сульфаметоксазола одновременно предупреждает инфекции, вызываемые Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides.

Противогрибковая профилактика:

• Проводится пациентам с отягощенным анамнезом (острый диссеминированный кандидоз, хронический диссеминированный кандидоз, мукормикоз или инвазивный аспергиллез);
• Назначают препарат, при использовании которого было достигнуто излечение от инвазивного микоза.
• Пациенты с наличием в анамнезе острого или хронического диссеминированного кандидоза (обычно один препарат из перечня):
  • Флуконазол , по 400 мг в сутки, внутривенно или внутрь;
  • Каспофунгин , по 50 мг в сутки внутривенно;
  • Микафунгин , по 100 мг в сутки внутривенно;
  • Анидулафунгин , по 100 мг в сутки внутривенно.
• Пациенты с наличием в анамнезе инвазивного аспергиллеза (обычно один препарат из перечня):
  • Вориконазол , по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (в таблетках, натощак) или внутривенно;
  • Позаконазол (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь (после еды);
  • Итраконазол (суспензия), по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (натощак).
• Пациенты с наличием в анамнезе мукормикоза:
  • Позаконазол (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь (после еды).

Профилактика вирусных инфекций:

• Показана пациентам, имеющим отягощенный анамнез (частые, рецидивирующие эпизоды герпетических инфекций).
• Используют следующие препараты для профилактики вирусных инфекций:
  • Ацикловир внутривенно 250 мг/м² или 5 мг/кг каждые 12 часов;
  • Ацикловир таблетки по 200 мг х 3 раза;
  • Валациковир по 500 мг х 2 раза;
  • Фамцикловир по 500 мг 2 раза.
• Противовирусную профилактику применяют в течение 3-5 недель с 1-го дня специфической терапии. Перевод с пероральной на внутривенную форму проводят у пациентов с мукозитом.

При подготовке этой статьи использованы материалы:
1. Клинические рекомендации по лечению ХЛЛ/ЛМЛ. // «Российское общество онкогематологов», И.В. Поддубная; «Национальное гематологическое общество», Е.Н. Паровичникова; «Ассоциация онкологов России», А.Д. Каприн. РФ, 2022 год.