Гемолизом называется разрушение клеток крови — эритроцитов. Он происходит постоянно в течение всей жизни и соответствует количеству вырабатываемых молодых эритроцитов, что позволяет поддерживать стабильную, адекватную потребностям организма концентрацию гемоглобина в крови. Однако при ряде патологических состояний скорость разрушения эритроцитов заметно возрастает и превышает способности организма компенсировать их потерю. Это приводит к развитию гемолитической анемии, которая характеризуется повышением продуктов распада гема и компенсаторной активацией кроветворения.
Первый дифференциально диагностический признак патологического гемолиза связан с большим количеством утилизируемого гемоглобина, который, попадая в макрофаги селезенки, внутриклеточно метаболизируется в непрямой (несвязанный, неконъюгированный билирубин), вызывая непрямую гипербилирубинемию. Другим важным, но косвенным лабораторным критерием гемолиза является повышение в крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), активность которой растет в зависимости от количества молочной кислоты, попадающей в кровоток. Продукты распада гемоглобина, накапливаясь в крови, инфильтрируют ткани, обусловливая развитие желтухи (второй признак гемолитической анемии).
Снижение числа эритроцитов сопровождается гипоксическим синдромом с характерными жалобами. В ответ на снижение концентрации кислорода в тканях почек происходит выброс большого количества эндогенного ЭПО, что стимулирует эритропоэз: в миелограмме изменяется эритро/лейкоцитарное соотношение с 1:4 в норме до 1:1–2:1 при гемолизе, что соответствует количеству эритрокариоцитов более 50 % всех ядросодержащих клеток костного мозга.
Активация эритропоэза приводит к выходу большого количества незрелых эритроцитов в периферическую кровь, что лабораторно подтверждается увеличением уровня ретикулоцитов — ретикулоцитозом, как правило, более 10 %, или 100 %°(третий признак гемолитической анемии).
Данная триада симптомов считается основной в дифференциальной диагностике гемолитической анемии. Разрушение эритроцитов в периферической крови происходит по двум путям: внутрисосудистому и внутриклеточному.
анемии
Внутрисосудистый гемолиз
Внутрисосудистый гемолиз связан с непосредственным выходом в кровь содержимого эритроцитов. При попадании свободного гемоглобина в кровь он связывается с гаптоглобином и активно фагоцитируется макрофагами. При истощении системы гаптоглобина лабораторно выявляются гемоглобинемия и гипогаптоглобулинемия, которые являются дифференциально-диагностическими критериями внутрисосудистого гемолиза.
Свободный гемоглобин, проходя через канальцы почек, абсорбируется клетками и накапливается в них, вызывая повреждение эпителия канальцев и его гибель, что проявляется ферритин- и гемосидеринурией (дополнительные признаки внутрисосудистого гемолиза). Значительное повреждение почек может привести к развитию острой почечной недостаточности, которая является тяжелым осложнением и причиной смерти больных при несовместимой гемотрансфузии.
Внутриклеточный гемолиз
Внутриклеточный гемолиз — это физиологический путь разрушения старых и поврежденных эритроцитов, которые фагоцитируются макрофагами селезенки и разрушаются внутри клеток. Это со временем приводит к спленомегалии, которая служит важнейшим симптомом хронической гемолитической анемии, сопровождает практически все наследственные заболевания, связанные с патологией эритроцитов. Необходимо обращать внимание на сочетание спленомегалии и желчнокаменной болезни — частое проявление наследственных гемолитических анемий.
Эритроциты могут патологически разрушаться в связи с собственной неполноценностью (как правило, наследственные заболевания: мембранопатия, ферментопатия, гемоглобинопатия) или под действием внешних факторов (как правило, приобретенные заболевания: иммунная гемолитическая анемия, гемолитическая анемия при сосудистой патологии).
Аутоиммунный характер анемии необходимо подтверждать пробой Кумбса, которая выявляет фиксированные на эритроцитах антитела (неполные, не вызывающие гемолиза) с помощью антиглобулиновой сыворотки, полученной путем иммунизации животных глобулиновой фракцией плазмы человека. Антиглобулиновая сыворотка животных содержит антитела (типа полных агглютининов), направленные против глобулинов человека. Поскольку аутоантитела при аутоиммунной гемолитической анемии, фиксированные на поверхности эритроцитов, по своей структуре — глобулины, под действием антиглобулиновой сыворотки в солевой среде происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов, что подтверждает наличие на их поверхности аутоантител и диагноза аутоиммунной гемолитической анемии.
Часто при наличии отрицательной прямой пробы Кумбса используют более чувствительную непрямую пробу. Она необходима для обнаружения аутоантител в сыворотке больного и проводится в два этапа.
На первом этапе исследуемая сыворотка инкубируется с нормальными (донорскими) эритроцитами, причем используется раздельная инкубация с несколькими образцами донорских эритроцитов. При этом неполные агглютинины фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинации.
Второй этап соответствует прямой пробе Кумбса, т.е. к донорским эритроцитам добавляется антиглобулиновая сыворотка. В случае агглютинации донорских эритроцитов подтверждается наличие в сыворотке больного аутоантител.
Дифференцировать гемолитические анемии необходимо с другими состояниями, которые могут вызывать анемию и желтуху, однако при наличии указанных признаков повышенного разрушения эритроцитов диагноз не вызывает сомнения. Все гемолитические анемии требуют обследования и лечения у гематолога.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии (ГА) — большая группа заболеваний, имеющих общую особенность патогенеза: уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови вследствие укорочения жизни эритроцитов. При этом способность костного мозга реагировать на анемические стимулы не изменена.
Классификация гемолитических анемий:
I. Врожденные гемолитические анемии (70% от всех гемолитических анемий).
Среди наследственных анемий выделяют:
1. ГА, связанные с генетически детерминированным дефектом мембраны эритроцита (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз).
2. ГА, связанные с дефектом ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы, дефицит перуваткиназы и др.).
3. ГА, связанные с дефектом синтеза глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).
4. ГА, связанные с дефектом синтеза порфирина.
II. Приобретенные ГА: иммунные и неиммунные.
Клинические и Лабораторные признаки гемолиза
Клинические признаки внутриклеточного гемолиза: анемия, желтуха, спленомегалия.
Клинические признаки внутрисосудистого гемолиза: анемия, желтуха, темная моча.
Лабораторные признаки общие для обоих типов гемолиза: анемия, ретикулоцитоз, увеличение фракции незрелых ретикулоцитов с низкой флуоресценцией.
Лабораторные признаки внутриклеточного гемолиза: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, уробилин в моче.
Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: свободный гемоглобин в сыворотке крови, снижение гаптоглобина в крови, свободный гемоглобин в моче, продукты распада свободного гемоглобина в моче, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина при внутрисосудистом гемолизе менее выражена.
Основные гемолитические анемии.
Врожденные: D58.0 Наследственный микросфероцитоз; D55.0 Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).
Приобретенные: D59.0 Аутоиммунная гемолитическая анемия; D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
Наследственный микросфероцитоз (НМС, болезнь Минковского-Шоффара) — заболевание, связанное с генетически детерминированным дефектом белков мембраны эритроцитов, вследствие чего нарушается проницаемость мембраны и внутрь эритроцита поступает избыточное количество натрия. Это приводит к накоплению в эритроцитах воды, их набуханию, изменению формы (с двояковогнутой на сферическую) и нарушению способности изменять форму при прохождении через сосуды микроциркуляторного русла, снижению осмотической стойкости эритроцитов. В сосудах селезенки вследствие этого происходит отщепление части поверхности эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни и усиливается разрушение макрофагами.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — рецессивно наследуемое заболевание, сцепленное с полом и характеризующееся развитием гемолиза после приема лекарств или употребления в пищу конских бобов. Болеют в основном мужчины.
Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Разделяют идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии и вторичные АИГА. Вторичные АИГА развиваются на фоне следующих заболеваний: ревматоидного артрита, склеродермии, синдроме Шегрена, лимфопролиферативных заболеваниях, других злокачественных заболеваниях, грибковых инфекциях, тимомах, язвенном колите, В12-дефицитной анемии, болезни Кавасаки, первичном биллиарном циррозе печени. При отсутствии причин для аутоиммунной гемолитической анемии верифицируют идиопатическую АИГА. АИГА возникает из-за персистенции клона плазматических клеток, вырабатывающих антитела к собственным эритроцитам. Преимущественно встречаются IgG антитела.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное клональное заболевание, связанное с соматической мутацией в стволовых кроветворных клетках (СКК) гена PIG-A. Клоном ПНГ называют клетки крови всех линий дифференцировки, являющиеся потомками СКК с мутацией PIG-A, а маркером клональности служит отсутствие или резкое снижение экспрессии GPI-якоря/GPI-связанных белковых молекул. ПНГ характеризуется хроническим внутрисосудистым гемолизом, выраженной тромбофилией, поражением почек, легких и ассоциировано с иммуноопосредованной костномозговой недостаточностью.
При подготовке данной статьи использованы:
1. Стуклов Н.И. “Учебник по гематологии” / Н.И. Стуклов, Г.И. Козинец, Н.Г. Тюрина. – М.: Практическая медицина, 2018. — 336 с.
2. Кулагин А.Д. “Гемолитические анемии. Учебно-методическое пособие” / Кулагин А.Д., Моисеев И.С., Смирнова А.Г. – СПБ.: «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова» Минздрава РФ, 2020.